Protesi peniena idraulica bicomponente

La protesi peniena bicomponente è una protesi peniena idraulica il cui serbatoio è integrato nella pompa, posizionata nello scroto. Non richiede quindi alcun componente addominale. È composta da due cilindri gonfiabili impiantati nei corpi cavernosi e collegati tramite tubicini a una pompa-serbatoio contenente circa 20 ml di soluzione fisiologica. Premendo la pompa, il liquido passa nella parte centrale dei cilindri, che diventano rigidi; flettendo il pene o azionando la valvola di sgonfiaggio, il liquido ritorna nella pompa-serbatoio e il pene torna morbido.

La protesi bicomponente è stata concepita per rispondere a una situazione precisa: offrire i vantaggi di una protesi idraulica ai pazienti nei quali il posizionamento di un serbatoio nello spazio di Retzius è controindicato o pericoloso. Rappresenta il 5 – 10% delle protesi idrauliche impiantate nel mondo. Il modello di riferimento, e in pratica l'unico disponibile oggi, è l'AMS Ambicor di Boston Scientific, in commercio dal 1994 e da allora costantemente perfezionato (rivestimento antibiotico InhibiZone, pompa ridisegnata).

Come funziona una protesi peniena bicomponente?

I cilindri dell'Ambicor sono detti "pre-connessi": vengono forniti già collegati alla pompa-serbatoio, il che semplifica l'impianto ed elimina qualsiasi rischio di perdita a livello delle connessioni. Ogni cilindro comprende una camera centrale gonfiabile ed estremità non estensibili. A riposo il liquido è conservato nella pompa scrotale; il pene è morbido ma mantiene una certa consistenza, un po' più marcata rispetto a una tricomponente, perché il volume di liquido trasferibile è limitato.

Per ottenere un'erezione, il paziente preme la pompa una decina di volte; i cilindri si riempiono e diventano rigidi. Dopo il rapporto, tiene premuta la pompa per qualche secondo flettendo contemporaneamente il pene verso il basso: la valvola si apre e il liquido ritorna nel serbatoio scrotale. Il gesto è semplice e si impara in una sola seduta.

La pompa-serbatoio

È l'elemento chiave della protesi bicomponente. Più voluminosa della pompa di una tricomponente, perché contiene il liquido, è alloggiata nello scroto tra i testicoli. Viene percepita come un terzo testicolo e non è visibile dall'esterno. La sua manipolazione richiede soltanto una destrezza media.

I cilindri

Sono disponibili in lunghezze da 14 a 22 cm e in diametri di 12,5 e 14 mm, con prolunghe posteriori per un adattamento preciso. Non aumentano di circonferenza in erezione, a differenza dei cilindri di una tricomponente. La rigidità ottenuta è sufficiente per la penetrazione ed è giudicata soddisfacente dall'85 – 92% dei pazienti.

Perché scegliere una protesi peniena bicomponente invece di una tricomponente?

L'unica vera ragione è l'impossibilità o il rischio di posizionare un serbatoio addominale. Dopo una prostatectomia radicale, una cistectomia, un intervento sul retto, un trapianto renale o una radioterapia pelvica, lo spazio di Retzius è cicatriziale: farvi scivolare un serbatoio espone a lesioni della vescica, dell'intestino o dei vasi. I chirurghi esperti sanno però collocare il serbatoio di una tricomponente in posizione "ectopica", sotto i muscoli addominali, il che ha ridotto le indicazioni della bicomponente. Essa resta tuttavia preziosa nei pazienti portatori di un'ernia inguinale complessa, di un rene trapiantato in fossa iliaca o con precedenti di chirurgia addominale multipla.

Alcuni pazienti scelgono la protesi bicomponente anche per la sua relativa semplicità: un solo componente oltre ai cilindri, nessuna manovra addominale, un intervento un po' più breve. A parità di budget, tuttavia, i nostri chirurghi consigliano la tricomponente alla maggior parte dei pazienti per la qualità superiore del risultato.

La protesi peniena bicomponente si rivolge agli uomini affetti da una disfunzione erettile organica refrattaria ai farmaci e alle iniezioni, che desiderano una protesi idraulica ma nei quali il posizionamento di un serbatoio addominale è controindicato o rischioso.

Le indicazioni privilegiate

• Precedenti di chirurgia pelvica maggiore: cistectomia, chirurgia colorettale, prostatectomia complicata con fibrosi dello spazio di Retzius.
• Trapianto renale con rene trapiantato in fossa iliaca, in prossimità della sede abituale di posizionamento del serbatoio.
• Radioterapia pelvica estesa che ha reso i tessuti fibrotici e fragili.
• Ernia inguinale bilaterale o recidiva, rete protesica di rinforzo della parete addominale.
• Derivazione urinaria o stomia che occupa la parete addominale.
• Pazienti che desiderano una protesi idraulica con il minor numero di componenti e un intervento leggermente più breve.

Le condizioni da soddisfare

Come per ogni protesi idraulica, è necessaria una destrezza manuale sufficiente per azionare la pompa scrotale. Il paziente deve accettare una flaccidità un po' meno completa e l'assenza di aumento della circonferenza. Lo stato di salute generale, il compenso del diabete e l'assenza di infezioni in atto vengono verificati con gli esami pre-operatori, che i nostri chirurghi valutano a distanza prima di organizzare il soggiorno.

Quando preferire un'altra protesi?

Se un serbatoio può essere posizionato, anche in sede ectopica, la tricomponente offre un risultato superiore con un costo aggiuntivo moderato. Se la destrezza è molto limitata, è preferibile la protesi malleabile, perché non richiede alcuna manipolazione.

L'impianto di una protesi peniena bicomponente dura da 60 a 75 minuti, in anestesia generale o spinale. Ripercorre le fasi dell'impianto di una tricomponente, senza il tempo addominale.

1. Preparazione e profilassi antibiotica: rasatura, disinfezione prolungata, antibiotici per via endovenosa.
2. Incisione peno-scrotale di 3 – 4 cm, alla giunzione tra pene e scroto.
3. Apertura, dilatazione e misurazione dei corpi cavernosi per scegliere la lunghezza dei cilindri e delle relative prolunghe.
4. Inserimento dei cilindri pre-connessi secondo la tecnica "no-touch", senza alcun contatto della protesi con la cute.
5. Creazione della tasca scrotale e posizionamento della pompa-serbatoio tra i testicoli.
6. Test del sistema: gonfiaggio e sgonfiaggio completi, verifica della rigidità e della simmetria, eventuale correzione di una curvatura.
7. Chiusura strato per strato con fili riassorbibili, medicazione compressiva per 24 ore.

I vantaggi operatori della protesi bicomponente

L'assenza del tempo addominale riduce la durata dell'intervento, elimina il rischio di lesione vescicale o intestinale durante il posizionamento del serbatoio ed evita l'apertura dell'anello inguinale. I cilindri pre-connessi eliminano le connessioni dei tubicini, classica fonte di perdite nelle protesi di vecchia generazione.

Casi particolari

In caso di fibrosi o di corpi cavernosi stretti si utilizza il diametro di 12,5 mm dopo una dilatazione accurata. In caso di induratio penis plastica (malattia di La Peyronie), il modellamento sui cilindri gonfiati corregge la curvatura. Nel paziente trapiantato di rene, l'intervento viene coordinato con il nefrologo per adattare la terapia immunosoppressiva e la profilassi antibiotica.

La convalescenza è identica a quella di una protesi tricomponente, con attivazione della protesi da 4 a 6 settimane dopo l'intervento.

Particolarità dell'apprendimento

Lo sgonfiaggio della protesi bicomponente si effettua premendo la pompa e flettendo il pene verso il basso per qualche secondo: questo gesto è diverso dal pulsante di sgonfiaggio della tricomponente e richiede una o due sedute di apprendimento. I nostri coordinatori e il chirurgo accompagnano il paziente in videoconsulto, se necessario.

I rischi della protesi peniena bicomponente sono simili a quelli della tricomponente, con un profilo leggermente diverso.

Cosa è bene sapere

La flaccidità della protesi bicomponente è meno completa di quella della tricomponente: il pene resta leggermente consistente a riposo, cosa che alcuni pazienti apprezzano e altri no. La rigidità in erezione è buona, ma inferiore a quella di una tricomponente gonfiata al massimo. Questi due limiti devono essere spiegati con chiarezza prima dell'intervento per evitare qualsiasi delusione.

Irreversibilità

Come per ogni protesi, l'impianto distrugge il tessuto erettile naturale. La successiva conversione in una tricomponente è possibile se l'anatomia lo consente.

Vivere con una protesi peniena bicomponente somiglia molto a vivere con una tricomponente, con due differenze: il gesto dello sgonfiaggio e una flaccidità un po' meno completa. Ecco che cosa riferiscono i nostri pazienti portatori di un AMS Ambicor.

Il gesto quotidiano

Per ottenere un'erezione, il paziente preme la pompa scrotale una decina di volte: i cilindri diventano rigidi in 15 secondi. Per sgonfiare, mantiene premuta la pompa piegando contemporaneamente il pene verso il basso per qualche secondo; il liquido torna nella pompa-serbatoio. Questo gesto richiede una o due sedute di apprendimento al momento dell'attivazione, poi diventa automatico. Come per la tricomponente, nei primi tre mesi è consigliato un ciclo di gonfiaggio quotidiano.

Aspetto a riposo e abbigliamento

A riposo il pene è morbido ma conserva una leggera consistenza, perché il volume di liquido trasferibile è limitato a circa 20 ml. La maggior parte dei pazienti giudica questa flaccidità del tutto soddisfacente e discreta, anche in costume da bagno. Non è necessaria alcuna biancheria intima particolare.

Sport, viaggi, esami

Tutte le attività fisiche sono consentite dopo 6 settimane. L'assenza di un serbatoio addominale è un vantaggio per gli sport che sollecitano la parete addominale (pesi, canottaggio) e nei pazienti portatori di una rete di rinforzo per ernia. La protesi non contiene metallo rilevabile, è compatibile con la risonanza magnetica alle condizioni indicate dal produttore, e al paziente viene consegnata una tessera dell'impianto.

Sessualità e coppia

L'erezione si ottiene a comando e dura quanto si desidera. La rigidità è buona, leggermente inferiore a quella di una tricomponente gonfiata al massimo, e la circonferenza non aumenta. Sensibilità, orgasmo ed eiaculazione sono conservati. All'inizio è consigliato il lubrificante. Le partner riferiscono una soddisfazione paragonabile a quella osservata con le altre protesi.

Il lungo termine

La durata di vita media è di 12 – 18 anni. I segni di usura sono una perdita di rigidità o un autogonfiaggio parziale. Una conversione a tricomponente è possibile in seguito se un serbatoio diventa impiantabile, ad esempio dopo la completa cicatrizzazione di un intervento di chirurgia pelvica.

I nostri chirurghi impiantano una protesi bicomponente in meno del 5% dei casi, ma sempre per una ragione precisa. Ecco il loro approccio e tre situazioni rappresentative.

Quando la scelgono?

• Dopo cistectomia o chirurgia colorettale con spazio di Retzius cicatriziale.
• Nel paziente con trapianto renale, con l'organo trapiantato che occupa la fossa iliaca.
• Dopo radioterapia pelvica estesa, con tessuti fibrotici e fragili.
• In presenza di una rete addominale, di un'ernia recidivante o di una stomia.
• Quando il paziente rifiuta categoricamente qualsiasi componente addominale.

I punti tecnici che contano

L'impianto è più breve di quello di una tricomponente (60 – 75 minuti) perché non c'è un tempo addominale. I cilindri pre-collegati eliminano le connessioni dei tubicini. La scelta della lunghezza segue le stesse regole di qualsiasi protesi idraulica. La tasca scrotale deve essere sufficientemente ampia per accogliere la pompa-serbatoio, più voluminosa di una pompa di tricomponente. L'apprendimento dello sgonfiaggio per flessione viene verificato al momento dell'attivazione.

Caso clinico 1: dopo cistectomia

Uomo di 61 anni, cistectomia con neovescica 3 anni prima per tumore della vescica, disfunzione erettile completa. Spazio di Retzius inaccessibile. Scelta: AMS Ambicor. Intervento di 65 minuti, dimissione in prima giornata, attivazione a 5 settimane. A 6 mesi, rapporti regolari, paziente soddisfatto della discrezione e dell'assenza di qualsiasi gesto addominale.

Caso clinico 2: trapianto renale

Uomo di 66 anni, trapianto di rene in fossa iliaca destra da 8 anni, in terapia immunosoppressiva. Coordinamento con il nefrologo per la profilassi antibiotica. Scelta: AMS Ambicor per evitare qualsiasi rischio per l'organo trapiantato. Nessuna complicanza, funzione renale stabile, soddisfazione elevata a 1 anno.

Caso clinico 3: ernia e rete

Uomo di 55 anni, ernie inguinali bilaterali operate con rete, disfunzione erettile diabetica. Scelta: AMS Ambicor. Il paziente, informato della flaccidità un po' meno completa, la giudica "perfettamente accettabile" a 3 mesi.

Il consiglio dei chirurghi

"Se un serbatoio può essere posizionato, anche in sede ectopica, preferiamo la tricomponente. In caso contrario, la bicomponente è un'ottima soluzione, a condizione di spiegarne onestamente i due limiti: flaccidità incompleta e assenza di espansione."

La protesi peniena bicomponente si colloca tra la protesi malleabile e la tricomponente: più naturale della prima, più semplice della seconda, ma con prestazioni intermedie.

Bicomponente o tricomponente?

Se un serbatoio può essere posizionato, anche in sede ectopica, la tricomponente è preferibile: rigidità migliore, flaccidità migliore, aumento della circonferenza, più modelli tra cui scegliere. La protesi bicomponente resta la soluzione di scelta quando qualsiasi manovra addominale deve essere evitata.

Bicomponente o malleabile?

Entrambe evitano il serbatoio addominale. La bicomponente offre un pene morbido a riposo e un'erezione a comando, al prezzo di una pompa da manipolare e di un costo superiore di 1.000 – 2.000 €. La malleabile è più semplice e più affidabile. La scelta dipende dalla destrezza, dall'età e dalle aspettative del paziente.

Il nostro pacchetto tutto incluso per una protesi peniena bicomponente AMS Ambicor in Turchia si colloca tra 4.900 e 6.900 € e comprende: protesi, chirurgo, anestesista, ospedale accreditato JCI, esami pre-operatori, farmaci, 4 – 6 notti di hotel, trasferimenti privati e coordinatore di lingua italiana.

Le regole di rimborso sono identiche a quelle delle altre protesi: in Italia l'intervento può essere a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per alcune indicazioni, ma soltanto in pochi centri convenzionati e con lunghe liste d'attesa; in Svizzera la LAMal lo copre solo in presenza di un'indicazione medica riconosciuta; alcune assicurazioni sanitarie integrative rimborsano una parte della spesa su presentazione delle fatture.

La protesi bicomponente nasce negli anni Ottanta dalla volontà di semplificare l'impianto delle protesi idrauliche, il cui serbatoio addominale era allora la principale fonte di complicanze.

Paradossalmente, è stato il progresso delle protesi tricomponenti, in particolare i serbatoi a basso profilo e la tecnica di posizionamento ectopico, a ridurre lo spazio della bicomponente. Resta tuttavia insostituibile per una categoria di pazienti ben definita.