Protesi peniena idraulica tricomponente

La protesi peniena idraulica tricomponente è un impianto idraulico posizionato chirurgicamente per trattare in modo definitivo la disfunzione erettile. È costituita da tre elementi collegati tra loro da tubicini in silicone: due cilindri gonfiabili inseriti nei corpi cavernosi del pene, una pompa delle dimensioni di una piccola noce collocata nello scroto, tra i testicoli, e un serbatoio contenente 60 – 100 ml di soluzione fisiologica posizionato nel basso addome, dietro l'osso pubico. Questo sistema chiuso trasferisce il liquido dal serbatoio ai cilindri per creare l'erezione, e poi dai cilindri al serbatoio per ritrovare un pene morbido.

Inventata nel 1973 dal Dr. F. Brantley Scott e commercializzata da American Medical Systems (oggi Boston Scientific), la protesi idraulica tricomponente ha attraversato cinque generazioni di miglioramenti: cilindri multistrato, pompe a sgonfiaggio istantaneo, serbatoi a basso profilo, rivestimenti antibiotici e idrofili. Oggi è considerata dall'Associazione Europea di Urologia (EAU) e dall'American Urological Association (AUA) il trattamento di riferimento della disfunzione erettile che non risponde ai farmaci e alle iniezioni.

Come funziona una protesi peniena idraulica tricomponente?

Il funzionamento si basa su un principio idraulico semplice. A riposo il liquido è conservato nel serbatoio addominale e i cilindri sono vuoti: il pene è morbido, pendulo, di aspetto perfettamente naturale. Per ottenere un'erezione il paziente preme più volte la pompa scrotale attraverso la pelle (10 – 15 pressioni, una quindicina di secondi). Ogni pressione trasferisce alcuni millilitri di liquido verso i cilindri, che si riempiono, diventano rigidi e aumentano di circonferenza. L'erezione ottenuta è completa, dura quanto si desidera e non è influenzata né dallo stress, né dalla stanchezza, né dall'alcol.

Per concludere, una semplice pressione sul pulsante di sgonfiaggio situato sulla pompa ("MS Pump" per AMS, "Touch" o "OTR" per Coloplast) apre la valvola: il liquido ritorna nel serbatoio in pochi secondi e il pene torna flaccido. Alcuni modelli permettono di dosare la rigidità gonfiando solo parzialmente i cilindri.

I cilindri

Sono gli elementi che determinano il risultato visibile. Misurano 12 – 28 cm a seconda della marca, con prolunghe posteriori (rear tip extenders) che consentono un adattamento millimetrico alla lunghezza dei corpi cavernosi misurata durante l'intervento. I cilindri AMS 700 sono composti da tre strati (silicone, tessuto Dacron-Lycra, parilene); il Coloplast Titan utilizza un polimero di uretano chiamato Bioflex, più rigido; il Rigicon Infla10 impiega un silicone rinforzato. A seconda del modello, i cilindri si espandono solo in circonferenza (CX, Titan, Infla10 X) oppure in circonferenza e in lunghezza (AMS 700 LGX, Infla10 AX).

La pompa

Collocata nello scroto, al tatto viene percepita come un piccolo testicolo supplementare e non è visibile. Comprende il bulbo di gonfiaggio e il meccanismo di sgonfiaggio. Le pompe attuali sono state ridisegnate per essere individuate facilmente e azionate con una sola mano, anche da pazienti anziani o affetti da artrosi.

Il serbatoio

Viene posizionato nello spazio di Retzius (dietro il pube, davanti alla vescica) oppure in posizione "ectopica" sotto i muscoli addominali quando il paziente ha subito un intervento di chirurgia pelvica (prostatectomia, chirurgia del retto, trapianto renale). I serbatoi a basso profilo (AMS Conceal, Coloplast Cloverleaf) sono del tutto invisibili e impercettibili.

Perché la protesi peniena idraulica tricomponente è la più impiantata al mondo?

Oltre l'80% delle protesi peniene idrauliche impiantate nel mondo sono tricomponenti. Questo primato si spiega con quattro vantaggi che nessun altro tipo di protesi riunisce: la rigidità più elevata in erezione, una flaccidità completa a riposo, l'aumento della circonferenza (e, con i modelli a espansione, il pieno recupero della lunghezza naturale) e una discrezione perfetta. I pazienti descrivono un'erezione "come prima", che la partner non distingue da un'erezione naturale. Gli studi di soddisfazione pubblicati sul Journal of Sexual Medicine e su European Urology riportano il 92 – 97% di pazienti soddisfatti a 5 anni.

La tricomponente è anche il tipo di protesi che offre la più ampia scelta di modelli e di misure, il che consente al chirurgo di adattare con precisione l'impianto all'anatomia di ogni paziente, anche in caso di induratio penis plastica (malattia di La Peyronie), di fibrosi o di corpi cavernosi di piccolo diametro.

La protesi peniena idraulica tricomponente si rivolge agli uomini che soffrono di una disfunzione erettile organica severa, cioè di origine fisica e non puramente psicologica, quando i trattamenti farmacologici (Viagra, Cialis, Levitra, Spedra) e le iniezioni intracavernose hanno fallito, sono controindicati o non sono più accettati dal paziente. Rappresenta la terza e ultima linea di trattamento raccomandata dalle società scientifiche di urologia.

I profili che traggono maggior beneficio dalla tricomponente

• Uomini attivi tra i 40 e i 70 anni che desiderano il risultato più naturale possibile e una vita sessuale spontanea.
• Pazienti sottoposti a prostatectomia radicale (tumore della prostata) senza recupero delle erezioni dopo 12 – 18 mesi di riabilitazione.
• Diabetici con disfunzione erettile vascolare o neurologica che non rispondono più agli inibitori della PDE5.
• Pazienti affetti dalla malattia di La Peyronie con curvatura e disfunzione erettile: l'impianto della tricomponente consente di correggere la curvatura nello stesso tempo operatorio.
• Uomini con arteriopatia, ipertensione o esiti neurologici (sclerosi multipla, lesione midollare) con buona destrezza manuale.
• Pazienti che hanno avuto un priapismo con fibrosi dei corpi cavernosi, a condizione che la dilatazione sia possibile.

Le condizioni da soddisfare

Il paziente deve avere una destrezza sufficiente per azionare la pompa (o una partner disposta ad aiutarlo), uno spazio addominale che permetta il posizionamento del serbatoio, uno stato di salute compatibile con un'anestesia di 60 – 90 minuti e un diabete ben compensato (emoglobina glicata idealmente inferiore all'8,5%). Un'infezione urinaria, cutanea o dentaria in atto deve essere trattata in anticipo. Talvolta viene proposto un colloquio psicologico per verificare che le aspettative siano realistiche: la protesi ripristina la rigidità, non aumenta la lunghezza oltre la misura reale in erezione né il desiderio.

Quando preferire un altro tipo di protesi?

Nei pazienti sottoposti a chirurgia pelvica maggiore o a trapianto renale, il serbatoio addominale può essere difficile da posizionare: la protesi bicomponente, priva di serbatoio, rappresenta allora un'alternativa. Nei pazienti anziani con destrezza molto limitata (artrosi severa, malattia di Parkinson, esiti di ictus) o che desiderano l'intervento più semplice e meno costoso, la protesi malleabile monocomponente può essere preferibile. Il chirurgo discute queste opzioni durante la visita.

L'impianto di una protesi peniena idraulica tricomponente è un intervento chirurgico codificato, eseguito nella sala operatoria di un ospedale da un urologo formato alla chirurgia protesica. Dura 60 – 90 minuti e si svolge in anestesia generale o spinale (anestesia della parte inferiore del corpo). Ecco come si svolge, passo dopo passo, così come viene praticato nei nostri ospedali partner accreditati JCI a Istanbul.

1. Preparazione e profilassi antibiotica. Il paziente è a digiuno, la zona operatoria viene rasata e disinfettata secondo un protocollo rigoroso (clorexidina o iodopovidone per 10 minuti). Prima dell'incisione viene somministrata una terapia antibiotica endovenosa (vancomicina e gentamicina o equivalente).
2. Incisione. Il chirurgo pratica un'incisione di 3 – 4 cm, il più delle volte peno-scrotale (alla giunzione tra pene e scroto), talvolta infrapubica (sotto il pube). L'incisione peno-scrotale offre una migliore esposizione e permette di posizionare i tre componenti attraverso la stessa apertura.
3. Apertura dei corpi cavernosi. Ogni corpo cavernoso viene aperto per 2 cm (corporotomia) e poi dilatato progressivamente con dilatatori di diametro crescente. Il chirurgo misura la lunghezza esatta dei corpi cavernosi per scegliere la misura dei cilindri.
4. Posizionamento dei cilindri. I cilindri, estratti dalla confezione sterile subito prima dell'impianto (tecnica "no-touch": la protesi non tocca mai la pelle), vengono inseriti in ciascun corpo cavernoso con l'aiuto di un filo guida e di un ago di Furlow. Le corporotomie vengono richiuse con una sutura continua.
5. Posizionamento del serbatoio. Il serbatoio viene fatto scivolare nello spazio di Retzius, dietro il pube, attraverso l'anello inguinale, oppure in posizione ectopica sotto i muscoli della parete addominale. Viene quindi riempito di soluzione fisiologica.
6. Posizionamento della pompa. Nello scroto, tra i testicoli, viene creata una tasca per accogliere la pompa. I tubicini vengono collegati e il sistema viene testato: gonfiaggio e sgonfiaggio completi, verifica della rigidità, della simmetria e della correzione di un'eventuale curvatura.
7. Chiusura. L'incisione viene richiusa strato per strato con fili riassorbibili. Per 24 ore vengono applicati una medicazione compressiva e talvolta un piccolo drenaggio. La protesi viene lasciata parzialmente gonfia per alcune ore per limitare il sanguinamento.

Le tecniche che riducono il rischio infettivo

Tre elementi hanno fatto scendere il tasso di infezione dal 3 – 5% degli anni Novanta a meno del 2% di oggi: i rivestimenti di superficie (InhibiZone per AMS, rivestimento idrofilo impregnato di antibiotici per Coloplast e Rigicon), la tecnica "no-touch" descritta dal Dr. Eid, nella quale la protesi viene manipolata esclusivamente attraverso un telo adesivo senza contatto con la pelle, e l'esperienza del chirurgo: gli urologi che impiantano più di 50 protesi all'anno hanno tassi di complicanze significativamente più bassi.

Casi particolari

In caso di malattia di La Peyronie, il chirurgo corregge la curvatura durante l'impianto con un modellamento manuale dei corpi cavernosi sui cilindri gonfiati, talvolta completato da un'incisione della placca. In caso di fibrosi severa (dopo un priapismo o l'infezione di una prima protesi) si utilizzano cilindri di diametro ridotto (AMS 700 CXR, Titan Narrow Base) e strumenti di dilatazione specifici. Dopo una prostatectomia, il serbatoio viene collocato in posizione ectopica per evitare la cicatrice dello spazio di Retzius.

La convalescenza dopo una protesi peniena idraulica tricomponente è ben codificata. La maggior parte dei pazienti riprende un'attività normale in due settimane e una vita sessuale completa sei settimane dopo l'intervento. Ecco il calendario tipo che consegniamo a ogni paziente.

Il dolore

Il dolore post-operatorio è moderato e interessa soprattutto lo scroto e la base del pene. Viene controllato con paracetamolo e un antinfiammatorio per 7 – 10 giorni, talvolta con un analgesico più potente nelle prime 48 ore. Scompare in 3 – 4 settimane. Una sensibilità residua del glande o della pompa può persistere per qualche mese senza alcuna gravità.

L'attivazione e l'apprendimento della pompa

Da quattro a sei settimane dopo l'impianto, una volta completata la cicatrizzazione, il chirurgo "attiva" la protesi: insegna al paziente a localizzare la pompa, a premerla correttamente e a usare il pulsante di sgonfiaggio. La maggior parte degli uomini padroneggia il gesto in una o due sedute. Consigliamo poi di gonfiare la protesi ogni giorno per 10 – 15 minuti per tre mesi: questo esercizio ammorbidisce la capsula fibrosa che si forma intorno ai cilindri e permette di recuperare la lunghezza naturale e di guadagnare in comfort, in particolare con i modelli a espansione (AMS 700 LGX, Rigicon Infla10 AX).

Il follow-up a distanza

Dopo il rientro in Italia o in Svizzera, il nostro coordinatore di lingua italiana e il chirurgo restano raggiungibili. Una visita di controllo in videoconsulto viene organizzata a 6 settimane, 3 mesi e 1 anno. Prima della partenza viene consegnato un referto operatorio in italiano da presentare al medico di famiglia o all'urologo di fiducia.

Come ogni intervento chirurgico, l'impianto di una protesi peniena idraulica comporta dei rischi. Sono bassi con un chirurgo esperto e un ospedale attrezzato, ma devono essere conosciuti e accettati prima di decidere. Le cifre riportate di seguito sono quelle delle grandi casistiche internazionali pubblicate; i nostri chirurghi partner presentano risultati uguali o migliori grazie al loro volume di attività.

Cosa la protesi non fa

La protesi peniena non modifica né il desiderio sessuale, né la sensibilità del glande, né l'orgasmo, né l'eiaculazione: queste funzioni dipendono dai nervi e dalla prostata, non dai corpi cavernosi. Non allunga il pene oltre la sua lunghezza reale in erezione precedente alla disfunzione. Il glande non si gonfia con la protesi: alcuni pazienti associano una compressa di tadalafil a basso dosaggio per migliorarne il turgore.

L'irreversibilità

L'impianto di una protesi distrugge il tessuto erettile spugnoso dei corpi cavernosi. Se la protesi viene rimossa senza essere sostituita, le erezioni naturali non sono più possibili. È per questo motivo che la protesi viene proposta solo dopo il fallimento dei trattamenti meno invasivi, ed è per questo che la scelta del chirurgo è decisiva.

Vivere con una protesi peniena idraulica tricomponente significa prima di tutto ritrovare una vita sessuale senza pianificazione né vincoli. Ma la protesi entra anche in tutti gli aspetti della vita quotidiana: abbigliamento, sport, viaggi, igiene, invecchiamento. Ecco che cosa riferiscono i nostri pazienti dopo diversi mesi o anni.

Il gesto quotidiano

Dopo l'attivazione, gonfiare la protesi diventa un gesto banale quanto radersi: individuare la pompa nello scroto, premerla 10 – 15 volte, verificare la rigidità. Lo sgonfiaggio richiede due secondi, con una semplice pressione sul pulsante. Nei primi tre mesi consigliamo un ciclo di gonfiaggio quotidiano di 10 – 15 minuti per ammorbidire la capsula fibrosa che si forma intorno ai cilindri; in seguito non è necessaria alcuna manutenzione. I pazienti raccontano di dimenticarsi della protesi a riposo: il pene è morbido, pendulo, senza alcuna sensazione di corpo estraneo.

Abbigliamento e discrezione

A riposo una protesi tricomponente è del tutto invisibile, anche in costume da bagno, in tenuta sportiva aderente o nello spogliatoio. La pompa scrotale viene percepita al tatto come un piccolo testicolo supplementare, ma non si vede. Dopo il periodo di cicatrizzazione non occorre alcuna biancheria intima particolare.

Sport, bicicletta, nuoto

Dopo 6 settimane sono consentite tutte le attività: corsa, pesi in palestra, nuoto, bicicletta, sport di contatto. I cilindri in silicone o in Bioflex resistono agli urti; l'unica precauzione è evitare di praticare sport con la protesi gonfia. I ciclisti riferiscono un comfort in sella invariato.

Sessualità e coppia

L'erezione si ottiene in 15 secondi e dura quanto si desidera, anche dopo l'orgasmo, il che cambia la dinamica della coppia: niente più ansia da prestazione, niente più "finestra" della compressa, possibilità di rapporti ripetuti. Nelle prime settimane è consigliato l'uso di un lubrificante. Poiché il glande non si gonfia con la protesi, alcuni pazienti associano tadalafil a basso dosaggio per migliorarne il turgore. Le partner, nell'85 – 90% dei casi, si dichiarano soddisfatte e la maggior parte non percepisce alcuna differenza rispetto a un'erezione naturale.

Viaggi, aeroporti, esami medici

La protesi non contiene metallo rilevabile: i metal detector degli aeroporti non reagiscono. Consegniamo comunque una tessera dell'impianto da presentare in caso di controllo o di esame medico. La risonanza magnetica è possibile (fino a 3 Tesla secondo i produttori) ed ecografie, TAC e radiografie non pongono alcun problema. Occorre informare qualsiasi chirurgo o urologo prima di una manovra sulla sfera uro-genitale (cateterismo, cistoscopia, chirurgia prostatica).

L'invecchiamento della protesi

La durata di vita media di una protesi tricomponente è di 15 – 20 anni. I segni di usura sono una perdita progressiva di rigidità (perdita lenta di liquido), una difficoltà a gonfiare o a sgonfiare, oppure un autogonfiaggio parziale. Nessuno di questi segni è urgente; giustificano una visita per programmare, se necessario, una sostituzione. I produttori propongono programmi di sostituzione limitati e i nostri pazienti beneficiano di una tariffa preferenziale per qualsiasi reintervento.

I nostri chirurghi partner impiantano ogni anno diverse centinaia di protesi peniene idrauliche tricomponenti. Ecco il loro punto di vista su questa protesi, le scelte che compiono in sala operatoria e tre casi clinici rappresentativi, resi anonimi.

Che cosa fa la differenza in sala operatoria

• La misurazione dei corpi cavernosi: un errore di 1 cm sulla lunghezza dei cilindri si paga con un'instabilità del glande (troppo corti) oppure con dolore e rischio di erosione (troppo lunghi). I nostri chirurghi misurano due volte, con due strumenti diversi.
• La scelta del modello: LGX o Infla10 AX quando la lunghezza è una priorità, CX, Titan o Infla10 X in caso di curvatura o di fibrosi, CXR o Titan Narrow Base per i corpi cavernosi stretti.
• La posizione del serbatoio: nello spazio di Retzius nel paziente senza precedenti chirurgici, in posizione ectopica sotto i muscoli addominali dopo prostatectomia o chirurgia pelvica.
• Il protocollo anti-infettivo: disinfezione di 10 minuti, antibiotici per via endovenosa, tecnica no-touch, lavaggio delle logge, protesi estratta dalla confezione all'ultimo momento.
• La protesi lasciata parzialmente gonfia per 24 ore, per ridurre il sanguinamento e prevenire la retrazione dei tessuti.

Caso clinico 1: dopo prostatectomia

Uomo di 58 anni, prostatectomia radicale 18 mesi prima, nessun recupero nonostante tadalafil quotidiano e iniezioni. Pene accorciato di 2 cm secondo il paziente. Scelta: AMS 700 LGX con serbatoio Conceal in posizione ectopica (cicatrice pelvica). Intervento di 75 minuti, dimissione in prima giornata, attivazione a 5 settimane in videoconsulto. A 6 mesi, lunghezza in erezione uguale a quella precedente alla prostatectomia grazie ai gonfiaggi quotidiani, massima soddisfazione della coppia.

Caso clinico 2: malattia di La Peyronie

Uomo di 47 anni, curvatura dorsale di 45 gradi e disfunzione erettile resistente agli inibitori della PDE5. Scelta: Rigicon Infla10 X (listino del produttore più contenuto) con modellamento manuale durante l'impianto. Curvatura residua di 10 gradi, senza incisione della placca. Ripresa dei rapporti a 6 settimane, senza dolore né fastidio.

Caso clinico 3: diabete di lunga data

Uomo di 63 anni, diabete di tipo 2 da 20 anni, HbA1c riportata da 9,2 a 7,8% prima dell'intervento su nostro consiglio, fallimento delle iniezioni (dolore). Scelta: Coloplast Titan per la sua rigidità, rivestimento idrofilo immerso in una soluzione di rifampicina e gentamicina. Profilassi antibiotica prolungata per 7 giorni. Nessuna complicanza, attivazione a 6 settimane, paziente "molto soddisfatto" a 1 anno.

Il consiglio dei chirurghi

"Non aspetti dieci anni. Quanto prima la protesi viene impiantata dopo il fallimento delle terapie, tanto migliore è la lunghezza finale, tanto più breve la dilatazione e tanto più basso il rischio di complicanze. E scelga il chirurgo in base al suo volume di attività, non alla sua brochure."

Rispetto alle protesi malleabili (monocomponente) e idrauliche bicomponenti, la protesi peniena idraulica tricomponente offre il risultato più naturale, al prezzo di un componente in più (il serbatoio) e di un intervento leggermente più lungo. La tabella seguente riassume le differenze che i nostri chirurghi spiegano durante la visita.

Tricomponente o bicomponente?

La bicomponente (AMS Ambicor) dispone soltanto di una pompa-serbatoio scrotale di piccolo volume: la rigidità e soprattutto la flaccidità sono meno marcate rispetto a una tricomponente. È riservata ai pazienti nei quali il posizionamento di un serbatoio addominale è controindicato o rischioso. In tutti gli altri casi si preferisce la tricomponente.

Tricomponente o malleabile?

La protesi malleabile è più semplice, più rapida da impiantare e meno costosa, ma il pene resta semirigido in permanenza e non aumenta di volume. È adatta ai pazienti anziani, con destrezza limitata o che privilegiano la semplicità. Un uomo attivo di 50 anni che desidera ritrovare una sessualità vicina alla normalità sceglierà la tricomponente nella quasi totalità dei casi.

Il prezzo di una protesi peniena idraulica tricomponente dipende da tre voci: la protesi stessa (4.000 – 8.000 € a prezzo di listino a seconda della marca), gli onorari del chirurgo e dell'anestesista e le spese di ricovero. In Turchia il nostro pacchetto tutto incluso si colloca tra 6.900 e 8.900 €: protesi AMS 700, Coloplast Titan o Rigicon Infla10, ospedale accreditato JCI, esami pre-operatori, farmaci, 4 – 6 notti di hotel, trasferimenti privati e coordinatore di lingua italiana.

Rimborso

In Italia l'impianto di protesi peniena è previsto dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e rimborsato tramite DRG per alcune indicazioni (esiti di prostatectomia, diabete, malattia di La Peyronie, esiti neurologici), ma soltanto in un numero limitato di centri, con liste d'attesa lunghe e senza libera scelta del modello; in clinica privata o in regime di intramoenia la spesa a carico del paziente supera spesso i 12.000 €. Un intervento programmato all'estero può essere oggetto di una richiesta di autorizzazione preventiva nell'ambito dell'assistenza sanitaria transfrontaliera, raramente concessa per questa indicazione. In Svizzera la LAMal copre l'intervento soltanto in presenza di un'indicazione medica riconosciuta e in strutture convenzionate; nel privato i costi superano i 25.000 CHF. Alcune assicurazioni sanitarie integrative rimborsano una parte delle spese su presentazione delle fatture che forniamo.

La scelta del modello non influisce sul prezzo: AMS 700 LGX, Coloplast Titan e Rigicon Infla10 sono proposti nello stesso pacchetto tutto incluso. I nostri preventivi sono scritti, vincolanti e tutto incluso, senza acconto alla prenotazione.

La protesi peniena idraulica tricomponente nasce nel 1973 a Houston, quando il Dr. F. Brantley Scott, insieme agli ingegneri William Bradley e Gerald Timm, impianta la prima protesi idraulica prodotta da American Medical Systems. Il concetto, cilindri, pompa scrotale e serbatoio addominale, non è cambiato da allora; tutto il resto è stato perfezionato.

In cinquant'anni il tasso di guasto meccanico a 10 anni è sceso da oltre il 30% a meno del 10%, il tasso di infezione dal 5% a meno del 2%, e il tasso di soddisfazione ha superato il 90%. Le prossime evoluzioni annunciate riguardano pompe senza pulsante, cilindri a memoria di forma e rivestimenti che combinano antibiotici e agenti anti-adesione batterica.